36# 寒热虚实辨感冒
这两周是感冒实践周。
一、感冒的寒热
一般都知道感冒要辨寒热，要留心尽量别吃错药。
左边正柴胡饮、感冒清热颗粒治风寒感冒，右边银翘解毒和连花清瘟治风热感冒。
风寒、风热的典型表现：
- 风寒：恶寒重、发热轻，无汗或有汗，头痛身痛；苔白，脉浮紧。
- 风热：恶寒轻而短暂、发热重，咽痛，头痛，初始无汗，而后有汗而汗出不畅，口渴；苔黄，脉浮数。
以上症状背后的原因：
- 恶寒：体表卫阳受风寒所遏，温煦能力弱。
- 发热：体表正气和邪气正在做斗争，发热程度可反映出斗争的激烈程度。
- 无汗、汗出不畅、有汗：卫阳的司开合功能发生障碍，腠理闭塞，则无汗或有汗不畅；如卫阳之气散失不固，致营阴外泄，则有汗。
- 头痛身痛、脉紧：营阴郁滞，经脉收引凝滞，不通则痛。
- 口渴：温邪耗伤津液。
二、关于营卫
这里面的卫阳、营阴有些抽象，令人费解。卫气、营气跟上次[#35一碗升陷汤]（https://anzai.link/newsletters/20231207L35）里提升的宗气都是同源的，来自于脾胃生化出来的水谷精微。
谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏。别出两行荣卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。 出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。天地之精气，其大数常出三入一。故谷不入半日则气衰，一日则气少矣。
——《灵枢》五味篇
水谷精微先别出行荣卫之道，剩余积聚在胸口那部分就是宗气。“荣”字对应的是营，也叫营气，“卫”对应的是卫气。
营卫这两个字容易让人联想到军营，他们对身体来说就好像军人一样：
卫气像是戍守边防的卫士，其性“慓疾滑利”，作用有三：①护卫身体，②温煦体表，③司开合；
营的本意是“围绕”，也有“军营、营垒”，“经营、照料”的意思，在身体里营气负责后勤，“循脉上下，贯五脏、络六腑”，作用于血脉中的营养运输。
卫守外，为阳，营护内，为阴。身体好的时候，营卫相和，各司其职。
三、风寒、风热感冒
先说风寒，风寒可以看作是寒邪入侵。
想象这样的场景：
寒邪入侵之时，卫士们的第一反应是关城门，让敌人进不来，副作用是自己出城门也不方便了，所以会有无汗或汗出不畅的表现。
如果邪太过，或者卫士太弱招架不住之时，城门破溃，本来应该好好运行在脉道里的津液就泄漏了，这是伤寒但有汗的情况，这种汗称作病汗，对应的是桂枝汤证。
应对上述两种情况的基础方剂是麻黄汤、桂枝汤，两者喝完药都需要配碗热粥，还需注意温覆，以辅助发汗。这时候发的汗叫做药汗，最好达到这样的效果↓
药汗和病汗在感受上的不同之处：
- 病汗 - 有凉意，粘滞不舒，局部有汗
- 药汗 - 有温意，舒爽不粘滞，遍身有汗
所以如果遇到风寒感冒，出个汗感觉会好很多。
发汗是解表的手段之一，对应八法中的汗法。发汗不是目的，而是开泄腠理、通血脉、调营卫、祛邪外出，外散的手段。
外散，是祛邪外出的第一个手段。
那些没来得及外散的病邪，打入身体内部，将会入里化热，兴风作浪，展开新的剧情。对于这样的情况，需要采用第二个手段：內清。
可以看到主打风寒感冒的感冒清热颗粒里也包含有辛凉的薄荷、柴胡，以及清热泻火解毒功效的芦根和苦地丁，这些药可以作用于打入内部的敌邪。
所以，药效除了“疏散风寒”本身，还附加了“解表清热”的作用——
如果邪的力量太强，內清的手段还不足够，还有第三个手段：下利。这个办法在书中的解表剂里好像没有体现，但是治风热感冒的连花清瘟配方里确实有一味泻下攻下的大黄。
风热/温病邪和风寒病邪是不同的，邓中甲老师课上讲，风温病邪区别于风寒病毒的特征有：
- 风热表证发病急，传变快
- 易搏结气血，蕴结成毒，早期热毒表现：咽喉肿痛
- 易从口鼻入，产生肺系症状：咳、渴（伤津）、咽痛；（伤寒易从皮毛入，传染性弱）
- 易伤津耗气。
- 多挟秽浊之气，导致：①易传染，②易产生湿浊痰浊与热证，轻则心烦躁扰，重则窍闭神昏。
另外，因为温邪本身偏热属阳，身体卫气也属阳，二阳相博因此热象更加显著。所以风温发热重。
特别地，风热感冒本身会有汗，治疗的办法里也没有特别去发汗。治疗风热感冒的银翘散、桑菊饮，君药为具备轻宣特质的花叶，或许风热病邪就是通过这种轻宣来达到发散效果的吧。
那风寒/风热，跟普通感冒/流感有没有什么关联呢？
以下分别摘录了用于诊断普通感冒和流感的临床表现。
普通感冒的诊断：急性发作咽痛、鼻塞、流涕、打喷嚏、咳嗽、畏寒、发热、头痛以及肌肉酸痛等综合征,且鼻塞和流涕症状突出,建议考虑感冒诊断。
流行性感冒的临床表现 ：①发热，体温≥ 37.8 ℃ ；②新发呼吸 系统症状或加重，包括但不限于咳嗽、喉咙痛、鼻塞或流鼻涕等；③新发全身症状或加重，包括但不限于肌痛、头痛、出汗、发冷或疲劳乏力等。
普通感冒畏寒但未必出汗；流感发热突出，可能有咽痛，出汗等现象。 看起来，风寒倾向于普通感冒，风温倾向于流感。
再牵强附会一下：会导致大面积快速传播的“瘟疫”和“风温”，都有wen，是不是很巧？
四、对症下药
《方剂学》中解表剂章节共有三十八个方子，包括主方和附方。我整理了一张超级大表，方便查看和对症用药。
放大一点看是这样的↓
前两列是每个方剂对应的症状特点、证名、功效。注意第三列红字部分，是使用禁忌。
接着右侧列出了相关症状，症状产生的原因在上方标注了小字。飘黄的部分是用这个药应该具备的典型症状，方便对号入座。附方的主要症状需参考对应的主方的飘黄部分。
最后几列是舌、苔、脉象特征，以及药物组成，这里可以清楚地看到主方和附方的用药变化↓
图片看不清，这里有可随意放大的pdf文档，地址：
https://share.weiyun.com/LWcdLuWU
《方剂学》其他章节的内容我整理好后也会陆续放在这个目录。如果发现有错漏的还请留言，以便改正。
为什么风温和伤寒区区两种邪，竟化生出了那么多的方子呢？因为每个人的体质、环境不一样，病势发展不一样，因此病邪的走位和表现也不一样。
比如，
麻黄汤，是外感风寒表实证的基础方，外感风寒的基础表现（恶寒重、发热轻，无汗或有汗，头痛身痛；苔白，脉浮紧），这里，表实的特征是卫阳把城门结结实实地关闭了，身体表现为无汗。
桂枝汤，是外感风寒表虚证的基础方，外感风寒表现和麻黄汤一样，但有“表虚”的特征，也就有的城门受不住了了，虚空了，身体表现为有汗。
九味羌活汤，不仅来了风寒邪气，湿邪也来凑热闹。另外，内有蕴热，也不知道是外邪入侵导致的还是身体本来就有的，总之内忧外患比较热闹。
以上三个都是主方，他们还衍生出了一些附方，比如麻黄汤有5个附方。
如果患者平素身体就湿重，风寒一来，就可能朝着风寒夹湿痹的方向走，很可能会符合麻黄加术汤的特征。
同样，如果平素身体痰多，咳喘有白痰，比较符合华盖散。痰不多的咳喘轻症，可用三拗汤。
如果表实轻（表寒身疼症状轻），但有日哺所剧（下午3-5点比较厉害）的发热，对应的是麻黄杏仁薏苡甘草汤，只需要微微解表，着重在祛风除湿上。
大青龙汤发汗力强，还有清里热的作用，适用于表实重、且里有郁热，烦躁不得眠的情况。
学的时候嫌多，真的到要用的时候就不嫌多了，恨不得能找到一个完全跟自己对症的方。
如果自己或家人感冒了，不方便看医生，就可以查一查这个表，找找方向。有些方剂有中成药，对症的话买起来也很方便。
这个表里可以看到，解表剂分成了三大类：
- 用于风寒的辛温解表
- 用于风温/热的辛凉解表
- 为体虚之人贴心准备的扶正解表
五、扶正解表
平时我们的视线都被风寒和风热占据了，很少关注扶正解表。
当患者平素兼见气、血、阴、阳诸不足者，还需结合补益法，以扶正祛邪。
《方剂学》，邓中甲
在这两周的感冒实践中，确实用到了扶正解表，还真的管用。
家里四口人，有三个感冒的。两个人都好得差不多了，还有一个人还在一直咳，咳得厉害。
话说，看《方剂学》的方解会产生类似于看广告的种草效应，解表剂里我最想试的就是止嗽散。正好有人咳嗽不止，机会啊！
但是，通过一番比较，还是觉得扶正解表里的参苏饮更合适。因为此人平素运动很少，应该是个虚人，目前症状是咳嗽痰白，鼻塞，虽然不会摸脉，但可以跟平时比较，现在的脉是比平时弱的。于是吃了中成药参苏丸，没有立竿见影的效果，但第二天确实有明显好转，一盒六袋吃下去，基本上好得差不多了。
六、感冒初起与善后
四口人中暂且还没有感冒的那位，中间也出现过两次喉咙痛的情况，及时喝了银翘清热颗粒，不知道是身体好还是药起了作用，总之两次都幸运地恢复了正常。
总结来说，
感冒初起时：
- 风寒感冒初起（畏寒，苔薄白）：用感冒清热颗粒；
- 风热感冒初起（喉咙痛，苔薄白或薄黄）：用银翘解毒颗粒。
注：颗粒比丸剂成功率高，尽量用颗粒不用丸剂。这是验证过的。
感冒结束后：
可考虑
- 玉屏风散益气固表止汗 - 治虚人腠理不固，易感风邪。
- 生脉散益气生津，敛阴止汗 - 治久咳伤肺，气阴两虚证。但注意：外邪未解时不宜使用。
另外，
解表剂作用也不局限在外感寒热。比如，疮疡初起时也可以尝试。我曾经侥幸成功过一次：靠近咽部位置出现一个溃疡苗子，根据经验，已经做好了承受一个星期痛苦的心理建设。不过那会儿正好在看本草，于是翻了翻家里的存药，发现银翘解毒丸里有荆芥、牛蒡子、连翘这类的疮家圣药，旋即吃了半袋，转天竟好了，另外半袋都还没来得及吃，浪费。。。当然也没脾气
愿大家冬至安康，尽量别用到以上的内容，
下期，大寒见！